Wójt Gminy Darłowo 

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................

4. Numer telefonu: ..................................................................................................................

5. NIP: ...................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ......................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .........................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................

3. Data urodzenia: ................................................................................................................

4. Wnioskowana kwota dofinansowania:  
- 100% świadczenia 
- 75% świadczenia 
  - 25% świadczenia

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ....................................................................................................................................
 6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ....................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ...................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
    
  to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     ....................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................

III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	Kopie dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej  u pracodawcy,
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopie dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy,
•	Kopia dyplomu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie 
z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania,
•	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie pracodawca otrzymał w ciągu 3 minionych lat, licząc do dnia złożenia wniosku, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych                         i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy95/46/WE(RODO), informujemy, że:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:
Urząd Gminy Darłowo z siedzibą przy ul. Dąbrowskiego 4 w Darłowie, 
adres e-mail: poczta@ugdarlowo.pl, tel. 94 344 63 01
Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie: art. 6 ust. 1 lit. c)  i art. 9 ust. 2 lit. b) RODO w związku z Ustawą z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe
w celu  postępowania w sprawie realizacji zadań wynikających z w/w ustawy.
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest niezbędne do realizacji w/w celu.

Sposoby kontaktu z inspektorem ochrony danych w Urzędzie Gminy Darłowo: 
•	adres korespondencyjny:
Urząd Gminy Darłowo
ul. Dąbrowskiego 4
76-150 Darłowo
•	adres e-mail: 
iod@ugdarlowo.pl
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres:  od zebrania do czasu  wskazanego w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt, tj. do 50 lat.
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich 
sprostowania, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania i niepodlegania profilowaniu.
Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli Pani/Pana zdaniem przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO.
Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane tylko podmiotom uprawnionym do odbioru Pani/Pana danych,  w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisów prawa.

	…………………………………..
                                                                                                                          (podpis)